遗留肛门的体温计是怎样的疏忽热点评论国内新闻

5月22日，一根11厘米长的体温计，在1岁半的男童肛门里插了1天，导致孩子多次便血。深圳市儿童医院承认，系护士年轻缺少经验，疏忽导致，会尽力与家属达成赔偿事宜。昨晚，深圳市医管中心相关负责人称，今天会派正式人员前往涉事医院进行调查。该事件定性为一次医疗失误，已责令医院调查并追究相关责任人责任。(《南方都市报》5月27日)

一根被遗留在幼童肛门的体温计所引发的医疗事件，的确是一个本不应该犯下的低级失误。相比非主观因素的扎针失败、手术后遗症，体温计遗忘在幼童肛门，则很大程度上缘于当事医护人员的主观疏忽，甚至暴露出责任心的缺失，称之为医护工作中的不应被容忍的“乌龙”，要说也并不为过。对此，涉事医院方面承认存在医疗失误，除了尽力与家属达成赔偿事宜外，还将追究相关责任人责任。看来，对于事件的定性，各方已无分歧，且基本达成共识。

不难设想，假如当事护士能够及时从患儿体内取出体温计，一切都不会发生，那么，当值护士作为这一事件的重要责任人，自然是罪责难逃，对于事件责任人的追究，护士恐怕也将首当其冲。这样的责任认定，当然没有问题，当事护士的失误，自然也没啥可以推脱的借口。而以这一事件为鉴，要求加强医护人员的责任意识，以避免不可容忍的失误再犯，估计也将是院方下一步的重点工作。

不过，院方的回应将事件归因于“系护士年轻缺少经验，疏忽导致”，乍一看来，似乎无可挑剔。既然是“缺少经验、疏忽导致”，看来也只能是一人做事一人当。然而，一根被遗忘在幼童体内的体温计，其实与经验扯不上太多关系，是不是“没经验，经验少”的护士，就会犯如此低级错误，恐怕也不能自圆其说。现实中，即便毫无护理专业经验的人，也不会不明白量完体温要将体温计归位这一常识。当然，无关经验，却有关疏忽。但护士为何会在这样的常识性问题上疏忽大意，假如并非有意为之，导致疏忽的原因又是什么，或许更需反思。

相比国内医院对于医疗失误的责任认定往往止于医护人员，国外的医疗机构则并不满足于此。即便是医护人员个人责任所导致的医疗失误，医院也并不会简单的追究医护人员的个人责任。例如，曾有一位美国护士给患者发错药，这当然也是个乌龙式的低级失误，但院方并未直接苛责护士本人，而是进行了大量的调查，并更多关注于究竟是什么导致了这位护士的疏忽与失误，最终发现，工作量超负荷、过于劳累、家庭因素以及药物本身的包装，才是护士疏忽发错药背后更容易被疏忽的真正原因。假如仅止于咎责护士本人，医护工作恐怕并不能得到真正的改进，建立于个人自我控制基础上的“不疏忽”，自然也难以持久可靠。

基于此，一根被遗留在幼童肛门的体温计，固然给患者和院方带来了不小的麻烦，但对于这一事件的追责与反思，或许还不能止于“护士年轻缺少经验，疏忽导致”，而更需充分调查“导致疏忽”的原因何在，除了护士个人因素之外，院方的人事与医疗管理又是否暗藏导致“疏忽”的内生性缺陷，也更不容疏忽。

武洁

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